徳島市体育振興公社は、体育施設やその他公共施設を管理・運営し、効果的な活用を促進します。

ID

教室名

参加者氏名※

参加者ふりがな※

参加者生年月日※

年齢※

歳（2024年4月2日現在の年齢）

性別※

男性女性

住所※

電話番号※

メールアドレス※

緊急時連絡先

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対象学年※

—以下から選択してください—小中学生０～５歳児

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新学年※

—以下から選択してください—新小学１年新小学２年新小学３年新小学４年新小学５年新小学６年新中学１年新中学２年新中学３年

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新学年※

—以下から選択してください—０歳児１歳児２歳児３歳児（年少）４歳児（年中）５歳児（年長）

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学校名（幼稚園など）

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教室の指導に役立てるため、皆様の既住症や健康状態をお聞かせください。記載内容は厳守いたします。
現在治療中の病気のある方は、医療機関を受信し、運動の可否の指示を受けて下さい。

現在治療中の病気は？

ないある

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病名※

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教室の参加にあたり健康状態や心配事など指導者に伝えたいことがあれば記入してください。

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保護者同伴の教室のみ保護者氏名欄に記入してください

保護者氏名※

保護者生年月日※

保護者年齢※

歳（2024年4月2日現在の年齢）

保護者性別※

男性女性

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お試し受講は定員に空きのある教室のみ可能です

お試し受講※

受講する受講しない

託児※

利用する利用しない

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託児の対象年齢は1歳～6歳の乳幼児となりますのでご注意ください。
各教室ページに掲載されている託児の有無をご確認の上、お申し込みください。
託児システムの詳細についてはこちらをご確認ください。

お子さまの名前※

性別※

男の子女の子

年齢※

歳（受講申込日の年齢）

生年月日※

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